Антитромбоцитарная терапия

На сегодняшний день эффективность применения антитромбоцитарной терапии в сфере профилактики инсультов доказана многочисленными исследованиями. В целом антитромбоцитарная терапия снижает риск возникновения патологии на 25% (кардиоэмболического – на 60%). При этом снижение общего риска развития ишемических осложнений (ишемического инсульта, инфаркта миокарда и поражения периферических артерий) достигается вне зависимости от того, где локализовалось первичное поражение. Длительное применение антитромбоцитарных препаратов считают оправданным при всех подтипах ишемического инсульта: кардиоэмболическом, атеротромботическом, гемодинамическом, лакунарном, а также при гемореологической микроокклюзии. При этом отмечают особую значимость антитромбоцитарных средств при кардиоэмболическом и атеротромботическом вариантах патологии.

Аспирин

В арсенале антитромбоцитарных препаратов, которые широко используют в профилактических целях, самым изученным средством является ацетилсалициловая кислота (аспирин) – она считается признанным «золотым стандартом» профилактики инсульта. Механизм действия этого препарата связан с воздействием на один из способов активации тромбоцитов – аспирин подавляет фермент циклооксигеназу, что приводит к нарушению образования индуктора агрегации тромбоцитов, обладающего вазоспастическими  свойствами – тромбоксана А2. Действие аспирина приводит к тому, что тромбоциты до конца своей жизни (7-10 дней) теряют способность к продуцированию тромбоксана.

Эффективность использования ацетилсалициловой кислоты для профилактики инсульта изучалась в ходе многочисленных исследований. Проведённый в рамках Antithrombotic Trialists Collaboration метаанализ позволил утверждать, что использование аспирина снижает риск возникновения сосудистых событий на 23%.

В 1998-м году был проведён метаанализ 10-и рандомизированных исследований, которые были посвящены оценке эффективности этого препарата. Он показал, что в сравнении с плацебо аспирин снижает риск инсульта, инфаркта миокарда и смерти от сосудистых патологий на 13%. Получение пациентами с инсультом аспирина в дозе 150-300 мг/сутки в течение 48-и часов снижало риск возникновения повторного нарушения кровообращения в мозге на 11%.

Между тем, несмотря на то, что эффективность аспирина как средства профилактики вторичного инсульта, доказана, целесообразность его применения как средства первичной профилактики всё ещё под сомнением. Впрочем, существует исследование, проведённое Woman’s Health Study – оно показало, что в первичной профилактике использование аспирина приводит к некоторому снижению риска развития инсульта у женщин (особенно, у пациенток старше 65-и лет).

Многочисленные исследования показывают,  что отличия в эффективности получения пациентами высоких (500-1500 мг/сут), низких (75-150 мг/сут) или средних (160-325 мг/сут) доз нет. Исходя из этого, в настоящее время для вторичной профилактики сосудистых патологий применяют суточную дозу аспирина 325 мг и ниже. Важно отметить, что применение в профилактических целях высоких доз ацетилсалициловой кислоты сопровождалось возникновением ряда осложнений, затрагивающих желудочно-кишечный тракт, а также геморрагическими нарушениями.

Предметом обсуждения являются и другие формы побочных эффектов, связанных с возможность проагрегантного воздействия аспирина на тромбоциты: в суточной дозе 500 мг этот препарат способен вызвать практически одинаковое число случаев снижения и повышения агрегации, а фиксированная доза медикамента недостаточна для подавления агрегации тромбоцитов. В связи с этим, у ряда пациентов для достижения оптимального эффекта агрегации приходится увеличивать дозу аспирина. In vitro ингибирование агрегации на 50% от исходного уровня и более при помощи аспирина достигается только в половине случаев, у 20% больных может иметь место парадоксальный эффект.

Для вторичной профилактики инсульта также применяют:

Тиклопидин

Препарат является антагонистом аденозиновых рецепторов, он блокирует АДФ-зависимую активацию гликопротеинового IIb/IIIа тромбоцитарного рецептора фибриногена и, тем самым, оказывает дозозависимое антиагрегантное действие. Эффективность тиклопидина в снижении риска возникновения вторичного инсульта у пациентов, перенёсших ТИА, доказана. В проспективном исследовании продолжительностью 2 года тиклопидин (500 мг/сутки) на 30% в сравнении с плацебо снижал риск сосудистой смерти или развития рецидивного инсульта. В исследовании TASS тиклопидин, в сравнении с аспирином, показал более высокую эффективность в сфере снижения риска нефатального и фатального инсульта. Тем не менее, длительное использование этого препарата часто сопровождается побочными эффектами: сыпью, агранулоцитозом, диареей, апластической анемией, нейтропенией, аллергическими реакциями и тромбоцитемической пурпурой.

Клопидогрель

Препарат, который также применяется в профилактике вторичного инсульта. Его преимущества:

• Можно принимать лекарство один раз в сутки в дозе 75 мг;
• Препарат не имеет клинически значимых взаимодействий с другими медикаментами;
• Имеет небольшое количество побочных эффектов.

Несколько рандомизированных исследований продемонстрировали эффективность клопидогреля в качестве профилактического средства и показали, что в сравнении с аспирином он имеет меньшее количество побочных действий.

Дипиридамол

В отличие от перечисленных выше антиагрегантов, этот препарат обладает множественными эффектами. Механизм действия данного медикамента связан с повышением содержания цАМФ в тромбоцитах и ингибированием фермента фосфодиэстеразы. Вместе с тем, дипиридамол угнетает образование тромбоксана А2, стимулирует высвобождение простациклина эндотелиальными клетками, повышает концентрацию аденозина в крови и тормозит его обратный захват. Аденозин увеличивает содержание цАМФ в тромбоцитах, стимулирует аденилатциклазу. В результате,  дипиридамол обладает антиадгезивным, антиагрегантным и сосудорасширяющим действием, активирует ангиогенез и стимулирует увеличение коллатерального кровотока.

Длительный опыт использования дипиридамола в клинической практике позволил рекомендовать этот препарат к использованию в качестве эффективного средства профилактики возникновения инсульта – особенно, в определённых клинических ситуациях:

• У пациента есть противопоказания к приёму аспирина;
• Наличествуют бронхиальная астма и обструктивный бронхит;
• Нет возможности контролировать гемостаз;
• Есть риск развития геморрагических осложнений;
• Пациенту больше 65-и лет, наличествует плохо контролируемая артериальная гипертензия, проводится сопутствующее лечение ингибиторами АПФ.

Практическими показаниями к применению новой, современной и оптимизированной, формы этого препарата, являются:

• Высокий риск возникновения инсульта;
• Профилактика тромбозов любой локализации;
• Профилактика инсульта при невысоком риске;
• Лечение перемежающейся хромоты;
• Стенокардия у пожилых пациентов;
• Профилактика инсульта у пожилых больных с атеросклеротическим поражением церебральных сосудов.

В общей стратегии профилактики инсультов антитромбоцитарную терапию оправданно рассматривают как эффективный метод предотвращения развития новых случаев инсультов и прочих ишемических осложнений. Практический опыт показывает необходимость раннего и долговременного использования антитромбоцитарных средств.

Также смотрите другие статьи по данной тематике:

• Зеленый чай спасет от инсульта
• Курение и инсульт
• Мигрень и инсульт

Для получения профессиональной консультации по вопросам антитромбоцитарной терапии в Германии
Звоните нам по телефону: +49 228 972 723 72
или пишите на Email здесь