Взаимосвязь сна и инсульта

Плотное изучение ночного сна у пациентов с диагнозом «мозговой инсульт» (МИ) представляет не только сугубо академический интерес, но также имеет серьезное практическое значение в вопросах прогноза, а также лечебных и реабилитационных мероприятий. Уже обнаружено, что расстройства ночного сна являются одним из этиологических факторов МИ. Незначительные, почти не определяемые клинически изменения гемодинамики мозга – в сторону ухудшения или же улучшения – также имеют свое отражение в структуре сна у пациентов с МИ. Обнаружение у пациентов в коме отдельных элементов сна, а именно периодов десинхронизации, которые сопровождаются быстрыми движениями глаз в сочетании со снижением мышечного тонуса, красноречиво свидетельствует об относительной сохранности стволово-диэнцефальных структур мозга, что является прогностически благоприятным фактором.

В целом, мозговой инсульт, который развивается в различные периоды сна и бодрствования, является фактически классической иллюстрацией медицины сна. По данным статистики, частота возникновения МИ распределяется по периодам суток следующим образом:

  • 0-6 ч – примерно 17%;
  • 6-12 ч – примерно 46%;
  • 12-18 ч – примерно 20%;
  • 18-24 ч – примерно 17%.

По данным 1995 года, которые предоставлены Прессманом (Pressman) и соавторами, 25-45% всех случаев МИ происходит ночью. По данным отечественных исследователей, распределение представляется следующим образом:

  • Утреннее время – 45%;
  • Дневное время – 32%;
  • Ночное время – 17%.

Многие авторы особое внимание обращают на тот временной период, в который происходит завершение ночного сна и начинается утро. В плане возникновения инсульта особенно опасными являются первые несколько часов после пробуждения. Увы, несмотря на очевидную связь сна и раннего постсомнического периода с МИ, эти взаимоотношения до сих пор остаются малоизученным аспектом в клинике цереброваскулярной патологии.

Большинство из проведенных исследований носит характер фактически клинических наблюдений, в которых дополнительно описываются наряду с неврологическими изменениями, характерными для МИ, расстройства в цикле сон-бодрствование. Однако с развитием в последующем полиграфических методов исследований в неврологии у специалистов появилась возможность объективно регистрировать особенности ночного сна у пациентов с диагнозом МИ. Значительную динамику исследованиям в данном направлении дала особая новейшая отрасль медицины, развиваемая профессором А.М.Вейном – медицина сна.

Для всех стадий и форм МИ являются облигатными грубые расстройства, причем не только тех механизмов, которые генерируют сон и его стадии, но и тех, которые отвечают за его поддержание, что проявляется в сокращении длительности сна, продолжительных сегментах дремоты и бодрствования среди ночи, частых пробуждениях, дисбалансе между отдельными этими стадиями. Причиной этого ученые считают не только повреждение и гибель тканей мозга локального характера, но и нарушения местной и общей гемодинамики, отек и смещение вещества структур, которые находятся в пределах ствола мозга. Факторами, которые оказывают наибольшее влияние на сон, считают размер, характер, стадии развития заболевания и локализацию процесса. К примеру, ишемический инсульт в сравнении с геморрагическим приводит не к таким грубым расстройствам сна, однако, при благоприятном исходе восстановление сна происходит намного быстрее, чем при ишемическим инсульте. Это можно объяснить тем, что при ишемическом инсульте имеет место некоторый очаг некроза тканей головного мозга, а при геморрагии ткани повреждаются за счет расслоения структур головного мозга излившейся кровью. Поэтому восстановление, как ночного сна, так и клинической картины, в целом, происходит относительно лучше и быстрее.

Развитие методов нейровизуализации дало возможность более точно определять глубину очага поражения и его размер. Последний критерий играет весьма существенную роль в формировании расстройств ночного сна. Крупный очаг вызывает распространённый отёк полушария головного мозга – в некоторых случаях даже противоположного – и возникновению процессов сдавления ствола. При крупных очагах МИ логичны самые грубые расстройства и нарушения сна – это было подтверждено рядом проведенных исследований. Эти тесты также показали, то медиальное расположение процесса (максимальная приближенность очага к ликвороносным путям и срединным структурам) приводит к наиболее грубым расстройствам сна. Отмечаются не только количественные, но и качественные изменения, имеющие место в структуре сна. Для медиального очага с захватом таламических структур характерно исчезновение «сонных веретен» – электроэнцефалографических признаков 2-й стадии сна – на стороне поражения. Процессы, расположенные латерально, сопровождаются относительно мягкими расстройствами сна.

Наиболее острая стадия инсульта (1-я неделя) характеризуется рядом полисомнографических и клинических особенностей. Клинически это проявляется наличием грубых гемодинамических, локальных и общемозговых неврологических процессов, которые очень сложно контролировать. В зависимости от существующего направления развития патологии при полисомнографии регистрируется различная картина. Грубые нарушения сознания (кома, сопор), как правило, сопровождаются медленноволновой диффузной активностью, которая исключает возможность выделения отдельных стадий сна. Тем не менее, как было отмечено выше, на фоне общемозговой диффузной электрической активности появление феноменов и отдельных стадий сна является благоприятным с точки зрения прогноза признаком.

В острейший период, при условии сохранности сознания пациента, достаточно часто встречается как инверсия, так и полифазность цикла сон-бодрствование – это обусловлено циркадными расстройствами. В первом случае больные засыпают по нескольку раз в течение суток, тогда как во втором имеет место смещение цикла: ночное бодрствование и дневной сон. Характерными признаками данного периода, который сопровождается общемозговой симптоматикой, являются частые пробуждения, уменьшение d-сна и отсутствие фазы быстрого сна.

Расположение очага поражения в стволе мозга или же в различных полушариях оказывает специфическое воздействие на структуру сна. При правополушарных процессах отмечают более грубые нарушения, которые заключаются в уменьшении длительности фазы быстрого сна и d-сна, увеличении длительности периода бодрствования и I стадии сна, количества пробуждений, длительности засыпания, а также в низком коэффициенте эффективности сна. У правополушарных больных причину грубых расстройств сна следует искать в глубинных механизмах взаимной связи гипногенных структур мозга и правого полушария. Помимо расстройств сна, у таких больных отмечаются грубые изменения вегетативной регуляции. Данный фактор проявляется тахикардией, различного рода сердечными аритмиями, повышенным артериальным давлением.

Левое полушарие максимально тесно связано с активирующими системами головного мозга. Существует мнение, что именно в этом заключается причина частых нарушений сознания, имеющих место при левополушарных инсультах.

Особый интерес для исследования представляют инсульты, имеющие различную стволовую локализацию. При возникновении процесса в области Варолиевого моста резко снижается длительность фазы быстрого сна, а её латентный период увеличивается. Бульбарная симптоматика сопровождается снижением продолжительности d-сна.

Были изучены особенности структуры ночного сна у пациентов, страдающих от МИ, в группах с исходно плохим и хорошим сном. Исследование показало, что у больных, преморбидно имевших определённые проблемы со сном (частые пробуждения, долгое засыпание, неудовлетворенность сном, раннее пробуждение) вне зависимости от других факторов имели место худшие показатели качества сна. Данный факт говорит о том, что, помимо инсульта, на формирование структурных изменений сна оказывает влияние исходная особенность регуляции цикла сон-бодрствование.

Структура сна у больных с инсультом также различается в зависимости от того, в какое время суток МИ возник. Характерным признаком для МИ, имевшего место во время сна, является высокая представленность фазы быстрого сна, что, в комплексе с «вегетативной бурей», сопровождающей данную фазу, может быть одной из причин возникновения МИ именно в данное время суток. Согласно статистике, у пациентов с «утренним инсультом» в сравнении с «дневным» и «ночным» отмечается наименьшее время фазы быстрого сна.

Таким образом, исследования доказывают, что изучение структуры ночного сна является необходимым элементом лечения как пациентов, перенесших инсульт, так и людей с т. н. доинсультными заболеваниями. Современный ритм жизни всё чаще сбивает гармонию биоритма сон-бодрствование и природных ритмов, что приводит к так называемому синдрому десинхроноза – рассогласованной динамике показателей внутренней среды, что является потенциальной базой для развития различных сосудистых патологий. Исходя из этого, для профилактики и лечения инсульта рекомендуется восстановление и поддержание естественного биоритма сон-бодрствование с применением физических (фототерапия) или медикаментозных (снотворные препараты) методов лечения.


Также смотрите другие статьи по данной тематике: